Аритмия

В практике оказания скорой и неотложной помощи нарушения ритма как основной симптом заболевания встречаются относительно редко. Чаще всего в этих условиях они являются следствием некоторых заболеваний (инфаркт миокарда, острый миокардит, гипертонический криз, инсульт и др.), по поводу которых требуется оказание неотложной и скорой помощи.

Причиной обращения за неотложной помощью обычно являются приступы пароксизмальной тахикардии и мерцания предсердий, приступы синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса и некоторых форм экстрасистолии (бигеминии).

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия, так же как и приступ тахиаритмической формы мерцания предсердий, субъективно проявляется лишь внезапным сильным сердцебиением, чувством стеснения в груди, а иногда загрудинной болью, чувством страха и одышкой. Следует подчеркнуть, что нередко боль за грудиной и в области сердца при пароксизмальной тахикардии и мерцании может быть лишь следствием нарушения ритма и возникающих в результате этого изменений гемодинамики и кровоснабжения миокарда. Вместе с тем нарушения ритма могут быть следствием инфаркта миокарда, при котором боль является одним из важных симптомов заболевания. Поэтому при оказании скорой и неотложной помощи нередко приходится дифференцировать боль, связанную с нарушениями ритма, от болей, обусловленных инфарктом миокарда.

Следует отметить также, что возникающая при пароксизмальных формах нарушения ритма одышка может быть проявлением левожелудочковой сердечной недостаточности.

Пароксизмальная тахикардия может быть наджелудочковой и желудочковой, что с достоверностью определяется на ЭКГ.

При пароксизмальной тахикардии кожа и видимые слизистые оболочки бледны, иногда синюшны. Могут наблюдаться набухание и пульсация яремных вен. Нередко возникает тошнота и рвота, возможна задержка (во время приступа) мочеиспускания, сменяющаяся полиурией.

Частоту сердечных сокращений при пароксизмальной тахикардии обычно трудно подсчитать по пульсу и аускультативно. Ритм становится маятникообразным, а тоны сердца короткими и глухими. Систолическое давление понижается, а диастолическое повышается.

Пароксизмальная мерцательная аритмия

При пароксизмальной мерцательной аритмии также нередко появляется ощущение сердцебиения и боль в области сердца, наблюдаются бледность или синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, обильный холодный пот. Могут возникать тошнота и рвота, задержка или учащение мочеиспускания.

При мерцательной аритмии наблюдается неравномерность ритма сердечных сокращений, определяемая и аускультативно, и по пульсу. Возникает дефицит пульса (несовпадение числа сердечных сокращений и ударов пульса).

При аускультации отмечается различная звучность тонов сердца в связи с различиями наполнения желудочков при каждом сокращении их. При длительных приступах пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии может развиться сердечная недостаточность.

Экстрасистолия

При различных формах экстрасистолии субъективно возникает ощущение «толчков» в сердце, перебоев и иногда учащённых сердцебиений. При экстрасистолии возникает дополнительное сокращение сердца, наступающее по времени раньше нормального и сопровождающееся последующей компенсаторной паузой. В некоторых случаях наблюдается ритмичное чередование нормальных систол и экстрасистол (бигеминия, тригеминия). Иногда отмечается дефицит пульса в связи с тем, что некоторые экстрасистолы не доходят до периферии из-за недостаточного наполнения левого желудочка.

При аускультации тон экстрасистолического сокращения обычно имеет хлопающий характер.

Синдром Морганьи — Эдемса — Стокса

Характерны жалобы больных с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (см. Обморок), обусловленными чаще всего переходом неполной атрио-вентрикулярной блокады в полную.

Больные отмечают вначале появление головокружений, потемнение в глазах, сопровождающиеся резкой бледностью. Вслед за этим возникают кратковременные приступы потери сознания, длящиеся 4—8 секунд, что приблизительно соответствует длительности пауз между сердечными сокращениями.

При более продолжительных паузах между сердечными сокращениями (15—20 секунд) больные теряют сознание, появляется глубокое дыхание, подёргивание мышц лица, рук, общие эпилептоидные судороги (без прикусывания языка).

Для нарушения проводимости типа полной блокады, иногда сопровождающейся приступами Морганьи — Эдемса — Стокса, помимо типичных приступов, описанных выше, характерны медленный (20—30 ударов в минуту) относительно устойчивый большой пульс, некоторое повышение амплитуды артериального давления. Нередко выслушивается так называемый пушечный тон, особенно громкий первый тон, зависящий от совпадения сокращения желудочков с сокращением предсердий.

* * *

Диагноз аритмии

Дифференциальный диагноз необходимо проводить прежде всего с целью выявления того заболевания, которое послужило причиной возникновения нарушений ритма: инфаркта миокарда, острого миокардита, атеросклеротического кардиосклероза и т. д. Само по себе нарушение ритма не является ведущим симптомом какого-либо заболевания, хотя обычно и указывает на поражение миокарда, поэтому значение нарушения ритма следует оценивать всегда в комплексе с другими основными признаками болезни. Субъективные жалобы и данные клинического обследования позволяют дифференцировать лишь нарушения ритма от нарушений проводимости. Характер же и вид каждого из этих нарушений могут быть установлены только при электрокардиографическом обследовании.

При оказании неотложной и скорой помощи в настоящее время при различного рода нарушениях ритма следует проводить анализ электрокардиограмм. Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся изменения электрокардиограмм и даётся краткое описание основных показателей, характеризующих те или иные нарушения ритма.

На рис. 1 представлена пароксизмальная предсердная (наджелудочковая) тахикардия. Её характеризуют следующие особенности.

1. Частота ритма 160 ударов в минуту и более.
2. Одинаковые расстояния между желудочковыми комплексами QRS.
3. Форма комплексов QRS как правило, не изменена.
4. Возможно слияние предсердных зубцов Р с предшествующими зубцами Т.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (рис. 2) имеет следующие особенности.

1. Частота ритма 100 ударов в минуту и более.
2. Форма комплексов QRS отличается от нормальной и зависит от источника эктопической импульсации (как и при желудочковой экстрасистолии).
3. Отсутствие предсердных зубцов Р.
4. Расстояния между зубцами R не всегда равны.

На рис. 3 изображена мерцательная аритмия. Её характеризуют приведённые ниже особенности.

1. Отсутствие предсердных зубцов Р.
2. Различные расстояния между желудочковыми комплексами QRS.
3. Волнистая изолиния за счёт мерцания предсердий — множественных предсердных волн.

Трепетание желудочков представлено на рис. 4. Для него характерны следующие особенности.

1. ЭКГ в виде синусоиды.
2. Частота ритма около 200 ударов в минуту.
3. Равные расстояния между комплексами.

На рис. 5 представлена фибрилляция желудочков со следующими особенностями.

1. ЭКГ в виде неправильной зубчатой линии.
2. Волны различной величины и амплитуды с неравномерными расстояниями между ними.

Неотложная медицинская помощь при аритмии

Оказание неотложной помощи при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии можно начать с попытки рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Производят давление на правый каротидный синус или надавливание на глазные яблоки в течение 5—10 минут (больной при этом должен лежать). Кроме того, можно рекомендовать больному произвести глубокий вдох, а затем сильно натужиться с закрытым ртом и зажатым носом или же вызвать рвоту.

При отсутствии эффекта от рефлекторного воздействия внутривенно вводят (при отсутствии противопоказаний) сердечные гликозиды: 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия; при отсутствии эффекта от гликозидов вводят внутривенно медленно (лучше капельно в 5% растворе глюкозы) от 2 до 10 мл 10% раствора новокаинамида или 10 мл 1% раствора лидокаина. Новокаинамид может вызывать снижение артериального давления, в связи с чем необходимо иметь готовый к введению 1% раствор мезатона.

Рефлекторное воздействие у больных с желудочковой формой пароксизмальной тахикардии проводить не следует, так как оно неэффективно у этой группы больных.

При пароксизмальной желудочковой тахикардии не показано также введение сердечных гликозидов из-за опасности возникновения фибрилляции желудочков; терапию необходимо начинать с введения новокаинамида.

При отсутствии эффекта от перечисленных выше терапевтических мер и средств целесообразно применение электроимпульсной терапии (дефибрилляции). Суть метода заключается в том, что с помощью дефибриллятора через грудную клетку больного пропускают разряд напряжением 4000 — 6000 в длительностью 10 мсек. Процедуру проводят под легким наркозом. Если при дефибрилляции после первого разряда возникает мерцание желудочков, необходимо немедленно повысить напряжение разряда на 500 — 1000 в и провести повторную дефибрилляцию.

При пароксизмальной форме мерцательной аритмии, как правило, не требуется срочного восстановления нормального ритма. Лишь при инфаркте миокарда, когда мерцательная аритмия сопровождается сердечной недостаточностью, рекомендуется проводить электроимпульсную терапию (дефибрилляцию). В остальных случаях при оказании скорой и неотложной помощи проводят терапию сердечными гликозидами (строфантин, коргликон) или новокаинамидом. Новокаинамид не следует вводить при выраженной сердечной недостаточности и при сердечной блокаде.

При приступе Морганьи — Э д е м с а — Стокса экстренная помощь в тяжёлых случаях начинается с непрямого массажа сердца, искусственного дыхания «рот в рот». Подкожно или внутримышечно вводят 0,5—-1 мл 0,1% раствора атропина; при отсутствии эффекта следует ввести подкожно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина. Если эффекта не наступает, можно ввести 1—2 мл (до 5 мл) 0,02% раствора изупрела подкожно. Рекомендуется одновременно с введением одного из перечисленных препаратов внутривенно медленно ввести 60—90 мг преднизолона.

В тяжёлых случаях, когда проводимая терапия не даёт результата, при наличии аппаратуры и опыта можно проводить электростимуляцию. Делают пункцию левого желудочка иглой с проволочным электродом. Иглу извлекают, а через электрод подают разряд электростимулятора. При наличии специального биполярного катетера — электрода — электростимуляцию проводят путём введения этого катетера через вену в правый желудочек,

Госпитализация

Госпитализацию производят при отсутствии эффекта от мер неотложной помощи.